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生育报销登记表

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生育报销登记表

请填写此表以提交您的生育医疗费用报销申请，我们将尽快为您处理。

Q1：申请人姓名

____________

Q2：申请人性别

男

女

Q3：申请人出生日期

日期 ____________

Q4：申请人身份证号码

____________

Q5：申请人联系电话

____________

Q6：申请人现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7：申请人与新生儿关系

母亲

父亲

Q8：新生儿姓名

____________

Q9：新生儿性别

男

女

Q10：新生儿出生日期

日期 ____________

Q11：新生儿出生医学证明编号

____________

Q12：本次生育住院起始日期

日期 ____________

Q13：本次生育住院结束日期

日期 ____________

Q14：本次生育住院医院全称

____________

Q15：本次生育类型

顺产

剖腹产

其他

Q16：本次生育总医疗费用（元）

____________

Q17：医保统筹基金已支付金额（元）

____________

Q18：个人自付金额（元）

____________

Q19：是否符合国家计划生育政策

是

否

Q20：准生证/生育服务单编号

____________

Q21：请上传申请人身份证正反面照片

【选择文件】(5MB以内)

Q22：请上传新生儿出生医学证明照片

【选择文件】(5MB以内)

Q23：请上传准生证/生育服务单照片

【选择文件】(5MB以内)

Q24：请上传本次生育住院费用明细清单

【选择文件】(5MB以内)

Q25：请上传本次生育住院费用发票

【选择文件】(5MB以内)

Q26：申请人是否已参加职工生育保险

是

否

Q27：申请人社保卡号/医保个人编号

____________

Q28：申请人工作单位全称

____________

Q29：申请人配偶姓名

____________

Q30：申请人配偶身份证号码

____________

Q31：申请人配偶是否已参加职工生育保险

是

否

Q32：申请人配偶社保卡号/医保个人编号

____________

Q33：申请人配偶工作单位全称

____________

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