Q1：体检人姓名

Q2：体检预约分院

：温馨提示：邮寄采用到付形式，且药物后续不予退费。

Q3：收件人姓名

Q4：收件人联系方式

Q5：地址

：胶囊胃肠镜检查须知 本人在深圳市奥亚健康管理有限公司体检有小肠镜检查项目，需口服复方聚乙二醇电解质散（和爽）做检查前的肠道准备，特委托深圳市奥亚健康管理有限下属体检中心为本人购买此药物。检查注意事项1、电子胶囊胃镜、胃肠镜检查禁忌：无手术条件或拒绝接受任何腹部手术者（一旦胶囊滞留无法取出将通过手术取出）吞咽障碍性疾病；急性上消化道出血；已知或怀疑消化道畸形、梗阻、狭窄或瘘管；既往腹部手术史；高度肾功能不全、充血性心脏衰竭、体内已安装心脏起搏器、除颤器或其他电子仪器设备。2、体检前一天早、中餐进食清淡易消化食物（禁食贝壳类、肉类、糯米、桂林米粉、绿叶蔬菜等不宜消化食物），下午可饮温白水，禁食。晚餐于17:00—18:00之间只能进食一小碗大米粥（如果是糖尿病病人，可进食小碗半碗大米饭），大米粥里不能加任何食物（只可以放少许盐或白色的糖），除了大米粥不能吃任何食物包括肉类、蔬菜水果、杂粮、豆制品、咸菜、蛋类、面条、青菜等食品。检查前一日晚8点至检查前，不能饮用有色饮料（如咖啡、牛奶、茶等）及各种药物。吸烟者禁烟12—24小时。药物使用注意事项1、药物名称:复方聚乙二醇电解质散(I I) (和爽3盒)2、服用方法：1、晚上7-8点把2盒和爽全部加入到2000ml温水中混合口服，两小时内喝完。2、第二天早上4-5点把1盒和爽加入1000ml温水中混合口服，1小时内喝完。3、禁忌症：肠道梗阻、肠穿孔、胃潴留、消化道出血、中毒性肠炎、中毒性巨结肠患者禁用。对本品各组份过敏者禁用。4、注意事项：1、严重溃疡性结肠炎患者慎用。2、有肠道狭窄或便秘等肠内容物潴留的患者，应在确认给药前日或给药当日有排便后谨慎给药，以免引起肠内压升高。3、冠心病、陈旧性心肌梗塞或肾功能障碍的患者慎用。4、有肠管憩室的患者，由于肠道内压力升高，有引起肠穿孔的可能，所以须注意慎用。5、当服用约1000毫升后仍未排便时，在确认没有呕吐、腹痛之后才可以重新给药，并密切观察，直至排便。6、服药后需按摩腹部，并适当活动，不能静坐或静卧，否则无法起到清肠作用。7、服药后约1小时左右开始排便，便秘者时间可能延长。8、服药后1小时肠道运动加快，排便前可能感到腹胀，如有严重腹胀或不适，可以放慢服用速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用直至排出水样清便。检查后注意事项1.胃部检查结束后6小时之内只能饮白水，如饥饿感强可以加少量白糖，6小时后可以进食（以固体不易消化食物为主，如鸡鸭鱼肉、蔬菜水果，米饭，馒头等），不能吃流质饮食（如粥，牛奶，汤，饮料等），不能饮用带颜色的液体，检查完毕后才能恢复正常饮食。2.回家后多走动以及右侧卧位有利于胶囊进入十二指肠。3. 胶囊内镜检查持续大约8--20小时，胶囊内镜电量用尽后检查服自动关机（衣服里白色盒子上面的灯全部熄灭），表明检查已经完成。4. 检查完成后将检查服右边搭扣松开，脱下检查服立即对检查服充电，第二天早8点将检查服送还奥亚体检分院。5. 胶囊排出前，不能靠近任何强电磁场源，如核磁共振设备（5米）、微波炉（3米）及非专业的无线电设备（5米）等。磁控胶囊胃镜、胃肠镜检查结束后的注意事项胶囊不会被消化分解，从肠道排出。检后宜进食富含膳食纤维的蔬菜水果，如香蕉、红薯、魔芋、韭菜、青菜等食物便于胶囊尽快排出；排便时尽量不要排在马桶里，需使用便盆、报纸、塑料袋等便于查找胶囊，注意每次排便的情况，确认胶囊是否排出，记录排出时间并告知医生。将排出的胶囊胃镜回收在电池垃圾分类，有利于环境保护。如果超过14天没有观察到胶囊是否排出，需来院使用胶囊定位器或拍X线腹部平片确认胶囊排出情况（怀孕、备孕者不宜，请先致电本院前台电话83222869（荣超分院）或86571606（保利分院)并于上午12点之前来分院）。在确认胶囊排出前禁止做核磁共振检查，或接近其他强磁场环境。 备注：受检方代表在本记录单签名后，表明受检方对上述事项已经知晓，如损坏仪器进行照价赔偿。请受检方代表慎重考虑后填写。

Q6：本人电子签名确定上述