Q1：姓名

Q2：身份证号码（在入选后，为您购买保险时使用，承诺不用于其他）

Q3：性别

Q4：出生日期

Q5：专业

Q6：年级

Q7：本人手机号码

Q8：邮箱

Q9：家庭地址

Q10：紧急联络人姓名及关系（如哥哥成龙）

Q11：紧急联络人电话

Q12：个人陈述

Q13：用50个字，让我们认识你

Q14：你真正愿意投身公益活动吗？为什么？迄今为止，你做了些什么？问问你自己，也告诉我们答案

Q15：你期望在中国区的成长心连心活动中收获什么？你又愿意为此付出什么？

Q16：参加费用说明费用：有着20年历史的成长心连心是一项公益活动，参加者不需要支付任何活动费用，这次全球成长心连心中国专场也一样，入选同学能够参加为期4天的全球成长心连心以及随后的吉尼斯世界记录创造活动。对于参加同学的往返交通、食宿，以及本次活动相关费用均由爱心人士和企业捐赠。要求：遵循本次活动【把爱传出去】的精神，入选的同学在接受本次捐赠的同时，也需要把这份爱传出去。所以，入选同学需达成一下要求：1、通过自身努力，筹集不少于1800元的善款，捐赠到成长心连心国际协会和“麦田计划”联合举办的“心田计划”。麦田计划是一个致力于贫困山区孩子提供教育的中国著名的民间公益组织。2、从2015年11月到2016年8月，通过“心田计划”，同山区的1个孩子结伴，在9个月的时间里，用自己的知识，技能，经验和爱心，支持这个孩子达成梦想，为他/她的未来涂上色彩。

Q17：通过以上描述，你计划用哪些方式筹集善款？把爱传出去，你还有哪些创意？以及需要哪些支持？

Q18：声明承诺本人自愿申请加入，以上信息和陈述皆为本人真实情况，身份证号码亦本人所有。

Q19：签名

Q20：请选择日期